АРТИКУЛЯТОРИ І ВИВЧЕННЯ ДІАГНОСТИЧНИХ МОДЕЛЕЙ

Апарати, що відтворюють рухи нижньої щелепи: оклюдатори та артикулятори. Оклюдатор – це найпростіший апарат, за допомогою якого можна відтворити лише вертикальні рухи нижньої щелепи, що відповідає відкриванню і закриванню рота. Інші рухи в цьому апараті неможливі. Апарат складається з двох дротяних або литих рам, з'єднаних одна з одною за допомогою шарніра. Нижня рама вигнута під кутом 100-110 градусів, верхня рама розташована в горизонтальній площині і має вертикальний штифт для фіксації міжальвеолярної висоти (Рис 1). Апарат фіксує гіпсові моделі щелеп лише в центральній оклюзії, але не відтворює природних рухів щелепи в повному обсязі.

Рис 1. Оклюдатор

Невід'ємним інструментом в реставраційній стоматології є артикулятори. Артикулятор – це шарнірний механічний пристрій, до якого фіксуються моделі верхньої і нижньої щелеп і який призначений для відтворення, більшою чи меншою мірою, співвідношення верхньої і нижньої щелеп пацієнта в центральній оклюзії (міжгорбковій контактній позиції (МКП), а також при латеротрузійних (вбік) і протрузійних (вперед) рухах щелепи (Рис 2). Після того, як моделі щелеп пацієнта зафіксовані в артикуляторі, їх можна використовувати для вивчення особливостей оклюзії, для формування жувальних поверхонь штучних зубів і непрямих реставрацій. Існує багато видів артикуляторів; всі вони дозволяють, більшою чи меншою мірою, відтворювати співвідношення верхньої і нижньої щелеп пацієнта при жувальних рухах.

Рис 2. Артикулятор

Артикулятори застосовують для: Існують різні артикулятори, але всі вони поділяються на чотири основні типи:

У простому шарнірному артикуляторі можна виконати тільки шарнірні рухи, а будь-які бічні рухи виключені. Цінність цих артикуляторів для реставраційної і ортопедичної стоматології обмежена, проте вони дозволяють провести попереднє вивчення статичного положення зубів на діагностичних моделях. В середньоанатомічних артикуляторах величина суглобового і різцевого кута зафіксована. Можна змінювати контакти різців, але немає можливості регулювати бічні зсуви. Рухи в цих артикуляторах наближені до рухів в суглобі; вони часто використовуються для виготовлення повних знімних протезів і простих реставрацій. Середньоанатомічний артикулятор фірми Girrbach має фіксований кут Бенета – 20° та встановлений кут сагітального суглобового шляху – 35°.

Напіврегульовані артикулятори дозволяють регулювати кут Бенета і кут сагітального суглобового шляху. Міжвиросткова відстань зазвичай складає 110 мм. Напіврегульовані артикулятори містять механізми відтворюючі суглобові і різцеві шляхи, які можна побудувати за усередненими даними, а також по індивідуальних кутах цих шляхів, отриманих у пацієнтів. Напіврегульовані артикулятори системи Artex дозволяють встановлювати індивідуальні параметри сагітального і трансверзального суглобового шляху. Ці артикулятори бувають двох основних типів: ARCON і NON-ARCON (Рис 3). Основною відмінністю цих типів артикуляторів – різні форми кондилярних (виросткових) частин і власне місце розташування кондилярної частини щодо рами артикулятора. У артикуляторах типу Агсоn суглобовий механізм і імітація суглобової ямки розташовуються у верхній рамі, а імітація суглобової головки – в нижній рамі. Такі пристрої дублюють анатомічну будову СНЩС. Таким чином, положення і рух виростків такі ж, як у СНЩС. У артикуляторах типу Non-arcon виросток прикріплений до верхньої рами, а на нижїй рамі є пазовий механізм. Суглобовий кут і кут Бенета виставляють на підставі реєстрації переднього і бічних зміщень або по середніх значеннях. Різцеве ведення, передній направляючий компонент артикуляції, імітується на артикуляторі шляхом зміни нахилу різцевої направляючої площини. Це регулювання проводиться на підставі горизонтального і вертикального співвідношень фронтальних зубів. Якщо різцевої направляючої площини немає (за відсутності фронтальних зубів), виставляється середнє значення.

Рис 3. ARCON і NON-ARCON

У напіврегульованих артикуляторах системи Artex Non-Arcon фірми Girrbach сагітальний суглобовий шлях можна регулювати від 15° до 60°, кут Бенета від 0° до 20°. У напіврегульованих артикуляторах системи Artex Arcon фірми Girrbach сагітальний суглобовий шлях можна регулювати від 20° до 60°, кут Бенета від 5° до 30°. Ці артикулятори можна рекомендувати для більшості реставраційних робіт.

За допомогою лицьової дуги можна відрегулювати положення моделей щелеп по відношенню до виросткової осі, а також наблизитися до траєкторії шарнірного повороту нижньої щелепи в центральному співвідношенні. Оскільки шарнірна вісь співпадає з віссю обертання в артикуляторі, змінюючи висоту центральної осі, можна регулювати вертикальну оклюзійну висоту. Використання записів оклюзії в задній або центральній позиції дає можливість досліджувати зсуви щодо центру. Вибір артикулятора типу ARCON або NON-ARCON залежить від переваг стоматолога (зубного техніка). Всі напіврегульовані артикулятори точніші, ніж прості шарнірні або средньоанатомічні, але менш точні, ніж повністю регульовані.

Повністю регульовані або універсальні артикулятори налаштовуються за індивідуальними даними положення щелеп, які переносяться в артикулятор за допомогою лицевої дуги. У універсальних артикуляторах системи Artex додатково існує можливість регулювати протрузію до 6мм і ретрузію до 2мм. При виборі артикулятора необхідно визначитися з рівнем і об’ємом робіт, які необхідно провести в артикуляторі. Повністю регульовані артикулятори дозволяють точно відтворити співвідношення щелеп, бічні (латеротрузійні) і передні (протрузійні) рухи нижньої щелепи. Це складні прилади. Їх використовують в основному при обширних реставраціях і при виготовленні незнімних протезів великої протяжності.

Перенесення положення моделі верхньої щелепи в артикулятор можливо декількома методами:
  1. За допомогою переносного столика;
  2. За допомогою переносної штанги для непрямого загіпсування;
  3. Установка лицевої дуги з вилкою прикусу і перехідним пристроєм в артикулятор.

Перенесення положення моделі верхньої щелепи в артикулятор може здійснюватися за допомогою установочного (переносного) столика, по середньоанатомічних орієнтирах. Установочний столик в артикуляторі фіксують на верхній рамі і орієнтують по маркуванню середньоанатомічного рівня розташування протетичної площини, відповідно до міток на стійках артикулятора і на різцевій опорі (регульований показник різцевої точки при максимальному введенні в отвори на різцевій опорі, маркує вершину трикутника Бонвіля). Фронтальним орієнтиром в установці столика є різцева точка. Перенесення і загіпсування моделей можливе з переносною штангою і підставкою для моделі. Це пристосування раціонально використовувати в тих випадках, коли потрібний фронтальний огляд моделі. Перенесення положення моделей можливе за допомогою лицевої дуги. Така схема перенесення вважається найбільш точною і рекомендується до застосування при вивченні діагностичних моделей і плануванні лікування. Найчастіше цей метод використовується лікарем в клініці.

:syrf

Рис. 4. Лицева дуга.

Лицева дуга

Лицева дуга – пристрій, який реєструє взаємини верхньої щелепи і шарнірної осі обертання нижньої щелепи (положення верхньої щелепи відносно орієнтирів черепа). Це дозволяє правильно зафіксувати моделі щелеп в артикуляторі (Рис. 4).

Для того, щоб точно визначити положення шарнірної осі, необхідно скористатися топографом (покажчиком) шарнірної осі, а потім шарнірно-осьовою лицевою дугою.

Найчастіше при роботі з лицевою дугою умовно вибирається точка, через яку проходить шарнірна вісь. Ця точка розташована на відрізку, що сполучає верхній край козелка вуха із зовнішнім кутом ока, на 12 мм від козелка. Напроти цієї точки розташовують виростковий покажчик лицевої дуги. Інший, поширеніший сьогодні метод роботи з лицевою дугою, припускає використання зовнішнього слухового проходу як умовна точка відліку для кожного з суглобів. Геометричне співвідношення зовнішнього слухового проходу і СНЩС відображене в пристрої лицевої дуги.

Якщо конструкція артикулятора дозволяє, то лицеві дуги також допомогають переносити міжальвеолярну висоту. При наявності зубів у пацієнта лицева дуга використовується з вилкою, щоб зареєструвати положення жувальних поверхонь і ріжучих країв верхніх зубів. На вилку наноситься віск або відбиткова маса, що дозволяє отримати відбитки горбів; реєструються тільки вершини горбів, а не скати і фісури, щоб не було спотворень. Для беззубих пацієнтів вилка кріпиться до верхньої оклюзійної рами.

:syrf

Рис. 5. Вилка прикусу з перехідним пристроєм.

Лицева дуга може бути встановлена в положенні хворого лежачи і сидячи. Лицева дуга в зібраному вигляді виглядає таким чином: встановлений на раму, але не зафіксований у певному положенні носовий упор; встановлений, але не зафіксований показник положення площини; вушні вставки закриті гумовими «напальчниками» з метою гігієни; прикріплене до рами, але не затиснуте шарнірне з'єднання для фіксації вилки прикусу. У такому вигляді лицева дуга вставляється вушними вставками в зовнішні слухові проходи, показник положення площини прямує на рівень розташування площини і фіксується, носовий упор регулюється по вертикалі і сагіталі і фіксується затискними гвинтами. На вилку прикусу накладається відбитковий матеріал (силікон, стенс фронтально і дистально). Вилку прикусу притискають до зубів і просять пацієнта притримувати її руками. Можливо між зубними рядами покласти валики і попросити зімкнути зуби. Потім зафіксувати 3D шарнірне з'єднання до вилки. Після фіксації положення вилки прикусу зняття лицевої дуги проводиться для передачі інформації про положення зубів верхньої щелепи в артикулятор. Для установки моделей в гнатостатичному положенні потрібний регістрат з лицевою дугою. Для фіксації співвідношень верхньої і нижньої щелеп по відношенню один до одного застосовують регістрат оклюзії.

Можливі декілька варіантів перенесення положення зубного ряду. Найбільш поширений варіант перенесення: в лабораторію моделі віддають з пристроями, на яких кріпиться шарнірне з’єднання з вилкою прикусу (Рис. 5). Далі технік проводить гіпсування моделей в артикулятор. При цьому лицева дуга залишається в кабінеті лікаря і може бути використана для лікування наступних пацієнтів.

Керівник гуртка зуботехнічного відділення Степан Боднарчук разом із студентами створив навчальне відео на тему «Основи роботи із сучасними артикуляторами»

Закріплені таким чином моделі в положенні максимального зімкнення дозволяють оцінити статичні співвідношення щелеп. Для оцінки динамічних співвідношень необхідно провести налаштування параметрів артикулятора на індивідуальну функцію. Суглобові і різцеві кути артикулятора можна встановити за середніми даними, за результатами аксіографії (позаротовий графічний метод реєстрації траєкторій різних рухів нижньої щелепи в трьох взаємно перпендикулярних площинах). Налаштування може бути здійснена прикусними блоками, що фіксують взаємне розташування щелеп в бічних і передній оклюзіях

Діагностика в артикуляторі використовується при первинному обстеженні пацієнта і на етапах лікування (під час ортодонтичного лікування, протезування, реставрацій). Даний аналіз дає можливість проаналізувати рух в скроневонижньощелепних суглобах, зміщення суглобових головок (за допомогою додаткового пристрою MPI), проаналізувати оклюзійні контакти, положення нижньої щелепи в звичній оклюзії і в центральному співвідношенні. Співвідношеня зубів на моделях в різних оклюзіях оцінюють візуально, розташування контактів виявляють за допомогою артикуляційного паперу. Спочатку досліджують співвідношення при максимальному змиканні зубних рядів. Потім, рухаючи верхню раму артикулятора, послідовно імітують рухи в положення передньої та бічних оклюзій. Для більшої зручності, для маркування контактів при різних оклюзіях слід використовувати артикуляційний папір різних кольорів. Після діагностики в артикуляторі можливе проведення пробного воскового моделювання майбутньої форми зубів (Wax up).

Віртуальні артикулятори

Впровадження CAD/CAM технологій забезпечило можливості для реалізації більш ефективних протоколів лікування шляхом автоматизації процесів виробництва ортопедичних конструкцій і скорочення обсягу «ручної праці» зубного техніка. За допомогою інтраоральних сканерів можна проводити сканування зубних дуг і реєструвати їх співвідношення у кожного конкретного пацієнта. Сучасні CAD/CAM системи включають в себе модуль віртуального артикулятора як інструмент для імітації рухів нижньої щелепи, який може бути скоректований з використанням адаптованих числових значень для репрезентації різноманітних артикуляційних параметрів

Використання віртуальних артикуляторов призводить до мінімального впливу різних негативних факторів, використання результатів індивідуальної функціональної діагностики при виготовленні реставрацій із застосуванням CAD/CAM-технологій.

B. Kordass виділяє наступні системи для функціональної діагностики та аналізу особливостей оклюзійного контакту:

Існують різноманітні програмні забезпечення з більш широкими можливостями як, наприклад Exocad DentalCAD,VirtSet, Schroeter, Cerec-3D, які з урахуванням особливостей статистичної оклюзії дозволяють моделювати результати ортопедичного лікування